جراحی ندول تیروئید: 4 حقیقت برتر که باید بدانید!

جراحی ندول تیروئید: مقدمه

قبل از ورود به بحث جراحی ندول تیروئید، ابتدا باید بدانیم ندول چیست. ندول‌های تیروئید تومورهایی هستند که در غده تیروئید ایجاد می‌شوند و یک توده یا برآمدگی را در بافت صاف تیروئید تشکیل می‌دهند. ندول‌های تیروئید شایع هستند و ۴۰ درصد از زنان و ۳۰ درصد از مردان درگیر آن هستند. بسیاری از مردم از داشتن گره‌های تیروئید آگاه نیستند. وقتی افراد می‌شنوند که ندول تیروئید دارند، نگران سرطان و نیاز به برداشتن گره هستند. سرطان تیروئید تنها ۵ تا ۱۵ درصد از ندول‌های تیروئید را تشکیل می‌دهد، اما مردم به‌طور قابل‌درک در موردنیاز به بیوپسی و اسکن سونوگرافی نگران هستند. برخی از افراد برای درمان این رشد غیرطبیعی یا توده‌های غده تیروئید نیاز به برداشتن گره تیروئید دارند. جراحی ندول تیروئید تقریباً در همه موارد شامل برداشتن نیمی یا کل غده تیروئید است.

در زیر به ۴ واقعیت برتر در مورد برداشتن ندول تیروئید که باید بدانید، صحبت خواهم کرد.

۴ واقعیت برتر در مورد جراحی ندول تیروئید

حقیقت شماره ۱ جراحی ندول تیروئید: ندول‌های تیروئید مبتلا به سرطان نیاز به جراحی دارند.

بیشتر ندول‌های تیروئید خوش‌خیم هستند، اما برخی سرطانی هستند. سرطان تیروئید تنها حدود ۵ درصد (حداکثر ۱۰ تا ۱۵ درصد) از ندول‌های تیروئید را تشکیل می‌دهد. برداشتن تیروئید (جراحی) پایه اصلی درمان سرطان تیروئید است. این شامل برداشتن نیمی از تیروئید (لوبکتومی تیروئید) یا کل تیروئید (تیروئیدکتومی کامل) است. برداشتن ندول، فقط یک درمان برای ندول سرطانی تیروئید نیست. معمولاً جراحی تیروئید که برای ندول‌های تیروئیدی سرطانی انجام می‌شود، تفاوتی با برداشتن گره تیروئیدی که برای رشد غیر سرطانی تیروئید انجام می‌شود، ندارد. جراحی ندول تیروئید که به‌درستی و با دستان مجرب و ماهر برای درمان سرطان تیروئید انجام شود، بسیار مهم است.

مطالعات متعدد نشان داده است که ۲۰ تا ۳۰ درصد از گره‌های تیروئیدی مبتلا به سرطان، در زمان تشخیص و جراحی به غدد لنفاوی گسترش یافته‌اند. بسیاری از اوقات، برداشتن گره تیروئید تنها با برداشتن نیمی از تیروئید، همراه با غدد لنفاوی پشت و اطراف آن نیمه، سرطان را درمان می‌کند. فقط جراحان متخصص سرطان تیروئید باید جراحی تیروئید را انجام دهند؛ زیرا خطر برای بیماران، در دستان جراحانی که این نوع جراحی‌ها را به‌طور مکرر انجام نمی‌دهند، به‌طور قابل‌توجهی بیشتر است. از جمله آسیب به اعصاب به جعبه صدا و غدد کنترل‌کننده کلسیم.

در برخی موارد، برای درمان ندول‌های تیروئید، نیاز است کل تیروئید برداشته شود. مانند ندول‌های تیروئید مبتلا به سرطان که در هر دونیمه تیروئید قرار دارند یا زمانی که سرطان تیروئید به غدد لنفاوی گردن گسترش ‌یافته است. باز هم برداشتن غدد لنفاوی پشت و اطراف تیروئید در وسط گردن، حداقل برای اطمینان از درمان کامل سرطان مهم است. برداشتن کامل تیروئید برای نیمی از تیروئید خطرناک‌تر از جراحی تیروئید است. به این دلیل که روی هر دو طرف گردن کار می‌شود و تمام ۴ غده پاراتیروئید (غدد کنترل کلسیم) و همچنین تمام اعصاب جعبه صدا در معرض آسیب احتمالی قرار می‌گیرند.

تشخیص تخصصی و حذف کامل همه سرطان‌ها با اولین جراحی برای جلوگیری از عوارض و پشت سر گذاشتن سرطان بسیار مهم است. سرطان‌های تیروئیدی که به‌طور نادرست تشخیص داده شده و به‌طور ناقص درمان می‌شوند، با نرخ ۳۰-۲۰ درصد عود می‌کنند؛ بنابراین، برداشتن گره تیروئید برای سرطان، به‌ویژه زمانی که کل تیروئید را درگیر می‌کند، فقط باید توسط جراحان ماهر و باتجربه در مراکز عالی انجام شود.

واقعیت شماره ۲ جراحی ندول تیروئید: ندول تیروئید با چه اندازه‌ای باید برداشته شود؟

ندول‌های تیروئید اغلب با بیوپسی سوزنی در طی ارزیابی بیمار به‌عنوان خوش‌خیم تشخیص داده می‌‌‌‌‌شوند. اگرچه این ندول‌ها خوش‌خیم هستند، اما تقریباً همه آن‌ها در طول زمان بزرگ یا بزرگ می‌‌‌‌‌شوند؛ بنابراین، اندازه به‌تنهایی یکی از دلایل برداشتن گره تیروئید است. هر ندولی که ۴ سانتی‌متر یا بزرگ‌تر باشد باید با جراحی تیروئید برداشته شود. به بسیاری از بیماران گفته می‌‌‌‌‌شود که اگر علائمی نداشته باشند و ندول خوش‌خیم باشد، نیازی به برداشتن گره تیروئید نیست. این اصلاً درست نیست! دستورالعمل‌های اجماع، برداشتن گره تیروئید را برای مواردی که ۴ سانتی‌متر یا بزرگ‌تر هستند، توصیه می‌‌‌‌‌کند.

ندول‌هایی که ۴ سانتی‌متر یا بزرگ‌تر هستند تقریباً در همه موارد به‌راحتی دیده و احساس می‌‌‌‌‌شوند. علاوه‌براین، با پیشرفت و رشد این گره‌ها، بیوپسی‌های سوزنی از نقطه‌نظر نمونه‌گیری حجمی، کمتر قابل‌اعتماد هستند. (مقدار کمی از سلول‌های یک گره بزرگ ممکن است سرطانی را که در جای دیگری در تومور قرار دارد از دست بدهند). در نهایت، نظارت بر ندول‌های بزرگ به‌جای جراحی ندول تیروئید، منجر به ندول یا گواتر علامت‌دار (تیروئید بزرگ شده) می‌‌‌‌‌شود که مشکل‌ساز است. به این دلیل که گره‌ها می‌توانند رشد کنند تا زیر استخوان یقه به داخل قفسه سینه، پشت جعبه صدا، یا دور لوله باد و یا مری بپیچند، در نتیجه این ساختارها جابه‌جا یا باریک شوند و علائمی ایجاد کنند مثل مشکل در بلع، تنفس و… .

بااین‌حال، همه گره‌ها نیاز به برداشتن ندارند. این به شرطی است که گره بیش از حد فعال یا سمی نباشد (به دلیل پرکاری تیروئید)، بزرگ (۴ سانتی‌متر یا بیشتر) نشده باشد، علامت‌دار نباشد، بخشی از گواتر که به داخل حفره قفسه سینه امتداد می‌یابد، نباشد یا فشاری به ناحیه قفسه سینه ندهد و نای یا مری را درگیر نکرده باشد. برای تکرار، اگر یک یا چند مورد از آن ویژگی‌ها وجود داشته باشد، برداشتن گره تیروئید برای درمان ضروری است. همان‌طور که در بالا ذکر شد، برداشتن ندول تیروئید شامل برداشتن نیمی یا کل تیروئید برای تشخیص و درمان قطعی است.

حقیقت شماره ۳ جراحی ندول تیروئید: ندول‌های متعدد، حتی اگر خوش‌خیم باشند، می‌‌‌‌‌توانند نیاز به جراحی داشته باشند.

ندول‌های متعدد تیروئید، به‌ویژه زمانی که بخشی از تیروئید بزرگ شده (گواتر)، می‌‌‌‌‌تواند نیاز به جراحی داشته باشد. حتی اگر یک ندول یا ۲-۳ ندول در بیوپسی سوزنی خوش‌خیم باشد، درصورتی‌که بزرگ شده و گره‌های متعددی داشته باشد، (گواتر چندوجهی) اغلب به چند دلیل نیاز به برداشتن گره تیروئید دارد. اول اینکه نظارت و بیوپسی بیش از ۲-۳ ندول بسیار سخت و غیرعملی است. دوم، معمولاً ندول‌های متعدد تیروئید و گواتر در نهایت علائم بیماری ایجاد می‌‌‌‌‌کنند. شایع‌ترین علامت یا شکایت گواتر چند ندولار، ظاهر ناخوشایند یک توده بزرگ در گردن یا علائم ناشی از اندازه واقعی گواتر است. علائم مربوط به‌اندازه گواتر ممکن است شامل احساس یک توده در گلو، مشکل در بلع، فشار یا سفتی در گردن، دشواری در تنفس و حتی در موارد شدید، تغییر صدا یا صدای کاملاً خشن باشد. همان‌طور که در بالا ذکر شد، گره‌های تیروئید یا گواتر تیروئیدی که در زیر استخوان ترقوه و در حفره قفسه سینه رشد کرده‌اند (گواتر زیر جنینی) همیشه برای برداشتن نیاز به جراحی تیروئید دارند.

این گواترها و ندول‌های بزرگ‌تر یا زیر جناغی تقریباً همیشه (بیش از ۹۹٪ مواقع) می‌‌‌‌‌توانند از طریق یک برش در قسمت پایین گردن، درست بالای استخوان گردن شما برداشته شوند. مهارت و تجربه، کلیدی برای این جراحی‌های چالش‌برانگیز تیروئید است. اگر جراح به شما می‌‌‌‌‌گوید که باید قفسه سینه شما را شکافته یا سینه شما را باز کند، دوباره بررسی کنید تا مطمئن شوید که جراح تیروئید با تجربه بالایی را شناسایی کرده‌اید.

واقعیت شماره ۲ جراحی ندول تیروئید: ندول تیروئید با چه اندازه‌ای باید برداشته شود؟

واقعیت شماره ۴ حذف ندول تیروئید: برداشتن ندول تشخیص قطعی ندول را ارائه می‌‌‌‌‌دهد

بیشتر اوقات، بیوپسی سوزنی قبل از برداشتن گره تیروئید برای تشخیص و راهنمایی درمان انجام می‌‌‌‌‌شود. بیماران باید بدانند که بیوپسی ندول تیروئید فقط به‌اندازه تجربه و تخصص افرادی که آن را انجام می‌‌‌‌‌دهند و آسیب شناسانی که سلول‌ها را ارزیابی می‌‌‌‌‌کنند خوب و قابل‌اعتماد است. نتایج یک بیوپسی سوزنی تیروئید، بر اساس سیستم Bethesda برای گزارش سیتوپاتولوژی تیروئید برای ندول‌های تیروئید طبقه‌بندی می‌‌‌‌‌شود.

دسته‌بندی‌های تشخیصی به شرح زیر است:

1. 1. غیر تشخیصی یا نامطلوب
   2. خوش‌خیم (غیر سرطانی)
   3. آتیپی با اهمیت نامشخص (AUS) یا ضایعه فولیکولی با اهمیت نامشخص (FLUS)
   4. نئوپلاسم فولیکولی یا مشکوک به نئوپلاسم فولیکولی
   5. مشکوک به بدخیمی
   6. بدخیم (سرطانی)

بسیاری از ندول‌های تیروئید را نمی‌توان سرطانی تشخیص داد. البته تا زمانی که کل ندول در حین برداشتن ندول تیروئید خارج نشود. اغلب، بیوپسی سوزنی قبل از جراحی، تشخیص قطعی در مورد سرطانی یا خوش‌خیم بودن ندول تیروئید (غیر سرطانی) نمی‌دهد. حتی آزمایش‌های مولکولی/ژنتیکی خاص سلول‌های تیروئید از نمونه‌برداری اغلب نشان نمی‌دهد که یک گره سرطانی است یا خوش‌خیم. در برخی از مطالعات بزرگ، تا ۵۰ درصد از سرطان‌های تیروئید تا پس از برداشتن گره تیروئید تشخیص داده نمی‌شود.

واضح است که بیوپسی همیشه به پزشک نمی‌گوید که آیا سرطان تیروئید وجود دارد یا خیر. علاوه‌براین، بیوپسی‌ها همیشه دقیق نیستند و ندول‌های بزرگ می‌توانند حاوی سرطان (۱۰.۴ تا ۲۲ درصد مواقع) باشند که با بیوپسی FNA (آسپیراسیون با سوزن ظریف) قبل از جراحی تشخیص داده نمی‌شود. به این معنی که بیوپسی سوزنی کامل نیست؛ به‌خصوص با بزرگ‌تر شدن گره‌ها. برداشتن گره تیروئید را می‌‌‌‌‌توان برای تشخیص و درمان قطعی نشان داد.

جمع‌بندی

ندول‌های تیروئید بسیار شایع هستند. برداشتن ندول تیروئید که شامل برداشتن نیمه یا کل تیروئید با جراحی است، اغلب برای تشخیص و درمان این ندول‌ها، به‌ویژه زمانی که سرطانی هستند، ضروری است. ندول‌های بزرگ (۴ سانتی‌متر یا بیشتر)، ندول‌های متعدد با گواتر یا بدون گواتر تیروئید (تیروئید بزرگ شده) و آن‌هایی که غیرمعمول یا مشکوک هستند، نیاز به برداشتن گره تیروئید دارند. حتی گره‌های خوش‌خیم ممکن است بسته به علائم، رشد یا اندازه نیاز به جراحی داشته باشند.

ارزیابی تخصصی و درمان گره‌های تیروئید بسیار مهم است. تیم ما از متخصصان سرطان تیروئید اینجا هستند تا شما را در هر مرحله در مسیر، کمک و راهنمایی کنند و پس از جراحی گره تیروئید نیز در کنار شما خواهند بود.

دکتر حجت ابراهیمی نیک

دکتر حجت ابراهیمی نیک

فلوشیپ فوق تخصصی رادیولوژی مداخله ای ، متخصص رادیولوژی

عضو هیئت مدیره مرکز سونوگرافی تیراد

طی دوره های آموزشی در کشورهای چین، کره جنوبی، آلمان و ایتالیا در زمینه درمان بیماریهای تیروئید با کمک روشهای کمتر تهاجمی

اولین پزشک ایرانی که موفق به درمان توه های تیروئیدی به روش آر اف در ایران شدند