مطالعات کم کاری تیروئید کودکان

مطالعات آزمایشگاهی

برای همه معیارهای عملکرد تیروئید، سن برای تفسیر نتایج باید در نظر گرفته شود. در اصطلاح نوزاد، تست های آزمایشگاهی به بهترین وجه عملکرد واقعی تیروئید را زمانی که در نوزادان بزرگتر از ۲۴ ساعت انجام می شود منعکس می کند.

• غلظت سرمی تیروتروپین (TSH) حساس ترین تست غربالگری برای کم کاری تیروئید و برای ایجاد تشخیص کم کاری تیروئید اولیه است. نمونه را می توان در هر زمانی از روز به دست آورد. یک مقدار در محدوده مرجع، کمبود TSH یا کمبود TRH را رد نمی کند.
  • افزایش فیزیولوژیکی TSH در ۳۰ دقیقه اول زندگی رخ می دهد و به نظر می رسد با استرس زایمان و قرار گرفتن در معرض دمای سرد محیط خارج رحمی مرتبط باشد. سطح سرمی TSH در ۲۴ ساعت اول زندگی در سطوح ۷۰ mIU/L به اوج خود می رسد و سپس در ۳ روز اول زندگی به سرعت به کمتر از ۱۰ mIU/L کاهش می یابد. پس از دوره نوزادی، سطح سرمی سالم TSH کمتر از ۶ mIU/L است. سطح سرمی TSH در کم کاری تیروئید اولیه یا کم کاری تیروئید جبران شده افزایش می یابد و در موارد علت هیپوفیز (کمبود TSH) یا هیپوتالاموس (کمبود TRH) باید پایین یا در محدوده مرجع باشد. کمبود ایزوله TSH بسیار کمتر از کمبودهای متعدد هورمون هیپوفیز قدامی است.
  • TSH سرم پارامتر بهینه برای هدایت دوز جایگزینی هورمون تیروئید است، به جز در بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید ثانویه یا سوم. در این بیماران، اندازه گیری T4 آزاد سرم با استفاده از دیالیز تعادلی بهترین روش تست است. جایگزینی کافی هورمون تیروئید منجر به عادی سازی TSH سرم می شود. در سندرم‌های نادر مقاومت به هورمون تیروئید، سطح TSH سرم در حضور غلظت T4 تام سرم طبیعی تا بالا افزایش می‌یابد.
  • سطح سرمی TSH اغلب در کودکان و نوجوانانی که به طور بیمارگونه چاق هستند (بیش از ۲۰ پوند اضافه وزن) غیر طبیعی (≤ ۷ mIU/L) خفیف است. در این کودکان و نوجوانان، اگر سطح T4 آزاد سرم نرمال باشد، سرعت رشد حداقل به مدت ۶ ماه طبیعی بوده، سطح سرمی TSH در حداقل ۳ ماه ثابت بماند (بالا نرود) و هیچ نشانه دیگری از کم کاری تیروئید وجود نداشته باشد. نیازی به درمان معمول T4 ندارند.

• T4 هم در حالت آزاد و هم به TBG متصل است. سنجش کل T4 را در هر دو حالت اندازه گیری می کند و برای تشخیص کم کاری تیروئید اولیه و ارزیابی پاسخ به درمان مفید است. T4 آزاد باید مستقیماً با روش دیالیز تعادلی اندازه گیری شود. بسیاری از آزمایشگاه‌ها یک مقدار محاسبه‌شده به نام شاخص T4 آزاد را گزارش می‌کنند که تخمینی از غلظت T4 آزاد است، نه اندازه‌گیری. شاخص T4 آزاد با ضرب T4 در جذب رزین T3 محاسبه می شود. زمانی که هیپوتیروئیدیسم ثانویه (کمبود TSH هیپوفیز) یا کم کاری تیروئید ثالثیه (کمبود TRH هیپوتالاموس) پیشنهاد می شود، T4 بدون سرم باید با دیالیز تعادلی اندازه گیری شود.
• برای تایید تشخیص کم کاری تیروئید نیازی به اندازه گیری غلظت T3 سرم، آزاد یا کل نیست.

• غربالگری نوزادان برای کم کاری تیروئید مادرزادی شامل موارد زیر است:
  • طبق قوانین ایالات متحده در تمام ۵۰ ایالت، این برنامه ها سطح کل T4 را با استفاده از روش مبتنی بر کاغذ فیلتر اندازه گیری می کنند. در نوزادانی که سطح سرمی T4 آنها در پایین ترین صدک ۱۰ نوزادی است که در آن روز توسط برنامه غربالگری می شوند، T4 مجدداً اندازه گیری می شود و TSH به طور همزمان تعیین می شود. به یاد داشته باشید که حتی با بهترین برنامه های غربالگری، نوزادان مبتلا به کم کاری تیروئید را می توان نادیده گرفت. بنابراین، وقوع یک نتیجه غربالگری طبیعی نباید مانع از آزمایش عملکرد تیروئید در نوزادانی شود که علائم یا نشانه های کم کاری تیروئید دارند.
  • نوزادانی که نتایج غربالگری غیرطبیعی یا مرزی دارند باید T4 و TSH تام را برای آزمایش قطعی به دست آورند. جایگزینی هورمون تیروئید ممکن است به صورت تجربی آغاز شود در حالی که در انتظار مطالعات تاییدی است.
  • در نوزادان، اگر T4 کل سرم کمتر از ۸۵ نانومول در لیتر (<7 میلی گرم در دسی لیتر) باشد، با TSH بیش از ۴۰ mIU/L باشد، احتمال کم کاری مادرزادی تیروئید وجود دارد. اگر T4 کل کم باشد و TSH سرم بالا نباشد، کمبود TBG، کم کاری تیروئید مرکزی یا سندرم بیمار یوتیروئید باید در نظر گرفته شود و ممکن است نیاز به تکرار آزمایش باشد. غلظت T4 بدون سرم در کمبود TBG طبیعی است. TSH نرمال (< 20 mIU/L) در حضور غلظت های پایین T4 کل و T4 آزاد، دلایل ثانویه یا سوم کم کاری تیروئید را نشان می دهد. در مورد دوم، نشانه های هیپوفیتاریسم همراه (مانند تغذیه ضعیف، هیپوگلیسمی) و یافته های فیزیکی (مانند نقص خط میانی، میکروپنیس) تشخیص را تایید می کند. همه این نوزادان باید از نظر سایر کمبودهای هورمون هیپوفیز غربالگری شوند.

• یافته‌های آزمایش آنتی‌بادی ضد تیروئید سرم تشخیص کم‌کاری تیروئید را تسهیل نمی‌کند و فقط برای تشخیص CLT و نشان‌دهنده خطر ابتلای بعدی به کم‌کاری تیروئید است. تیتر آنتی بادی آنتی تیروئید پراکسیداز و آنتی تیروگلوبولین در ۹۰ تا ۹۵ درصد کودکان مبتلا به CLT افزایش می یابد. بخش کوچکی از کودکان با نتایج آزمایش که در ابتدا منفی است، بعداً مثبت می شوند. حدود ۲۰ درصد از افرادی که نتایج آزمایش آنتی بادی مثبت دارند، به کم کاری تیروئید یا پرکاری تیروئید مبتلا نمی شوند.
• سطح سرمی کل T4 و سطح سرمی T4 آزاد هر دو در بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید پایین است. در کم کاری تیروئید جبران شده، T4 کل ممکن است در حضور TSH بالا در محدوده مرجع باقی بماند.
• نوزادان با TSH بالا باید تا سن ۲ سالگی به صورت تجربی با جایگزینی هورمون تیروئید درمان شوند تا هرگونه احتمال نقص شناختی دائمی در نتیجه کم کاری تیروئید از بین برود.
• سطوح T4 تام سرم کم یا کم نرمال در تنظیم TSH سرم در محدوده مرجع نشان دهنده کمبود TBG است. این اختلال مادرزادی هیچ پیامد پاتولوژیکی ایجاد نمی کند. با این حال، باید تشخیص داده شود که از تجویز غیرضروری هورمون تیروئید اجتناب شود. کمبود TBG بر ۱ نفر در هر ۳۰۰۰ نفر تأثیر می گذارد. بنابراین، وقوع تقریباً به اندازه کم کاری تیروئید مادرزادی است. کمبود TBG منجر به کاهش T4 کل سرم می شود. با این حال، TSH سرم و غلظت T4 آزاد سرم طبیعی است. ارزیابی غلظت سرمی TBG، ترجیحاً با غلظت همزمان بدون سرم و T4 کل سرم، تشخیص را تأیید می کند.

مطالعات تصویربرداری

مطالعات رادیونوکلئوتیدی مکانیسم به دام انداختن یا تمرکز یدید بافت نرمال تیروئید را می توان با رادیوایزوتوپ (ید-۱۲۳ یا تکنسیوم-۹۹m pertechnetate) ارزیابی کرد. در کودکان، تکنسیوم-۹۹m یک رادیو ایزوتوپ مفید است زیرا توسط تیروئید به دام افتاده است اما سازماندهی نشده است. بنابراین، کودک در معرض مقادیر کمتری از اشعه قرار می گیرد.

در نقایص سازمانی مادرزادی و تیروئیدیت لنفوسیتی، میزان جذب رادیوایزوتوپ در محدوده مرجع است. با این حال، نیمه عمر رادیوایزوتوپ در تیروئید به دلیل عدم سازماندهی کاهش می یابد. این را می توان با استفاده از مطالعه تخلیه پرکلرات نشان داد.

اسکن تیروئید مبتنی بر رادیوایزوتوپ برای تشخیص عدم وجود یا محل خارج از رحم بافت سالم تیروئید در کم کاری مادرزادی تیروئید مفید است.

اسکن تیروئید با ید ۱۲۳ می تواند برای شناسایی بافت تیروئید نابجا مانند تیروئید زبانی استفاده شود. عدم وجود سیگنال در این مطالعه، آتیروز را تایید می کند.

اشعه ایکس از زانو می تواند اطلاعات مفیدی در مورد درجه شدت کم کاری تیروئید داخل رحمی با وجود یا عدم وجود اپی فیزهای استخوان ران و تیبیا ارائه دهد.

رویه ها

آسپیراسیون با سوزن ظریف معمولاً در کودکان مبتلا به کم کاری تیروئید ضروری نیست.

• این مطالعه که برای ارزیابی ندول تیروئید طراحی شده است، فقط باید توسط یک پزشک با تجربه در این روش انجام شود.
• این روش به شدت در نوجوانان یا بزرگسالان جوانی که دارای یک گره سرد منفرد هستند که با اسکن ید-۱۲۳ شناسایی شده است، نشان داده می شود.

یافته های بافت شناسی

ظاهر بافت شناسی CLT شامل ارتشاح لنفوسیتی، تشکیل فولیکول های لنفوئیدی و هیپرپلازی سلول های فولیکولی است.

دکتر حسین چگینی

دکتر حسین چگینی فلوشیپ فوق تخصصی رادیولوژی مداخله ای از دانشگاه تهران و متخصص رادیولوژی
موسس موسسه سونوگرافی و تصویربرداری تیراد
دارای گواهینامه نورورادیولوژی اروپا ESNR
عضو کمیته اینترونشن انجمن رادیولوژی ایران